Durante todo o mês de março, a polêmica sobre o oferecimento da vacina contra o HPV pelo SUS e sistema suplementar de saúde no Brasil esteve em alta. Muita gente emitindo sua opinião sobre o assunto, às vezes de maneira inflamada, mas, via de regra, sem embasamento médico-científico consistente, mais prejudicando que auxiliando a discutir um assunto tão sério quanto esse.

Interesso-me por essa questão por múltiplos motivos: sou mulher, sou mãe de menina, trabalho na área da saúde coletiva, sou pesquisadora, sou cidadã e, tendo acesso, prefiro buscar informações a partir de fontes confiáveis.

Pessoalmente, realizei uma série de buscas em bases de artigos científicos internacionais e o que encontrei não serenou minha angústia, pelo contrário. Para mim, algo ficou absolutamente claro: não há consenso sobre a efetividade e inocuidade desta vacina entre a comunidade científica. E há, sim, inúmeros casos graves relacionados a efeitos pós vacinais registrados na literatura científica mundial.

Então, neste último domingo, Daniel Becker publicou em sua página, Pediatria Integral, seu posicionamento sobre o assunto.

Daniel é médico formado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde também trabalha atualmente, tendo atuado com Médicos sem Fronteiras e um dos criadores do Programa Saúde da Família. É fundador e conselheiro do Centro de Promoção da Saúde e pioneiro da Pediatria Integral no Brasil.

Pessoalmente, eu o admiro muitíssimo, especialmente por sua posição contra a medicalização da infância e em defesa da saúde integral das crianças. Nossos pontos de vista são convergentes em inúmeros pontos.

Começou: o SUS está oferecendo para meninas de 11 a 13 anos a vacina que previne novas infecções contra alguns tipos de HPV.

Segundo o discurso oficial e sobretudo o das indústrias que produzem as vacinas, trata-se de uma vacina que “previne o câncer de colo”, que mata milhares de mulheres no Brasil anualmente.

Só que as coisas não são assim tão cristalinas. Há controvérsias. Começando pelo fato de que ela previne entre 16 e 70% dos casos de câncer, e portanto, não pode prescindir do exame preventivo.

É muito difícil para um médico se posicionar fora do consenso quase universal que é gerado em torno de produtos da indústria farmacêutica. Suas estratégias de publicidade e ação política são muito inteligentes, e maciçamente financiadas. Sua influência sobre a corporação médica é extremamente poderosa. Daí suas verdades parciais tornam-se universais e absolutas. Mas algumas vozes vêm se levantando em resposta a este “massacre”, que propõe que para todo e qualquer problema existencial existe uma pílula ou uma injeção. Inclusive para problemas que não existem, e precisam ser inventados. Mesmo as grandes revistas médicas já reconhecem o poder da sua influência nas pesquisas e realizadas e nos artigos publicados. Como observou a ex-editora-chefe do New England Journal of Medicine, Dra. Marcia Angell:

Sabe-se que muitas vezes são ocultados estudos que mostram fracassos ou efeitos negativos. Sabe-se cada vez mais sobre a influência da indústria sobre as agências reguladoras, aquelas que liberam ou autorizam o uso de remédios e vacinas.

Como pode um médico se posicionar contra uma vacina que “previne o câncer”?

Mas pode ser que nessa frase estejam ocultos truques de linguagem.

Que na verdade essa afirmação não seja tão absoluta.

Um outro exemplo de truque de linguagem: a vacina contra a “gripe” não é exatamente isso. No Brasil a palavra gripe é usada para definir estados gripais, causados por inúmeros vírus. E em vez de chamar a vacina de “contra Influenza”- um vírus que causa uma gripe séria, mas é um entre muitos – a indústria promove a vacina como se fosse contra a “gripe”, genericamente. Não é à toa.

É fácil, portanto, distorcer a realidade complexa e cheia de controvérsias com relação ao HPV, e torná-la um discurso publicitário, destinado a vender uma vacina que talvez não seja essa maravilha toda. Aliás, as razões que levaram a Organização Mundial de Saúde e o governo americano a recomendar, e o governo brasileiro a comprar a vacina para oferecê-la gratuitamente à população em tempo recorde, podem estar relacionadas aos fortes e nem sempre lícitos laços entre a indústria farmacêutica e os tomadores de decisão em governos e sociedades médicas, como veremos abaixo.

O fato é que a recomendação da vacina vem sendo questionada. O governo japonês, por exemplo, abandonou a recomendação após a reação da sociedade civil, pela ocorrência de casos de problemas graves em seguida à aplicação: síndrome de Guillain-Barré (uma polineurite grave), uveítes, convulsões e encefalites agudas. Muitos dirão que ainda não há estudos demonstrando a falta de segurança da vacina. Que as análises até o momento não mostram relações causais. Mas os relatos se repetem em diversos países.

Até setembro de 2012, no VAERS (Sistema de Informação de Reações Adversas a Vacinas) do CDC, um total de 21.265 reações adversas foram associadas temporalmente ao Gardasil, só nos EUA: 78 mortes, 363 reações com risco de vida, e 609 eventos que resultaram em incapacidade permanente.

Nota Blog Notícias Naturais: como vimos no artigo [Dossiê] Vacinação Contra HPV Conheça o Perigo que ela Representa e Tome uma Decisão Informada, os dados atualizados até começo de março são de 142 mortes, 532 situações de risco de vida e 870 casos de invalidez permanente.

Em comparação com todas as outras vacinas, a vacina Gardasil foi associada com 60% de todas as reações adversas graves (incluindo 61,9% de todas as mortes, 64,9% de todas as reações com risco de vida e 81,8% dos casos de invalidez permanente) em mulheres com idade inferior a 30 anos. Um relatório de um sistema de vigilância de vacina passiva, como o VAERS (qualquer pessoa pode inserir informação no sistema), por si só não prova que a vacina causou a reação – apenas informa a associação. No entanto, a elevada frequência de reações relacionadas com a vacina em todo o mundo, bem como o seu tipo (consistentemente doenças relacionadas ao sistema nervoso), aponta para uma relação potencialmente causal. Só para termos uma ideia da complexidade do assunto, a Merck utilizou placebos (injeções sem o remédio) na comparação para efeitos colaterais com o Gardasil. Só que os placebos usavam alumínio, também presente na vacina, e este componente pode ser responsável por boa parte das reações. Isso faria com que, na comparação, a vacina não tivesse provocado mais reações que o “placebo”.

Veja com detalhes aqui, neste excelente artigo médico, do Journal of Law, Medicine & Ethics, intitulado “Muito Rápido ou Não Muito Rápido: A Aprovação da Vacina Gardasil contra HPV da Merck pelo FDA“:

A medicina deveria guiar-se pelo princípio da precaução. Um dos fundamentos da bioética é: primum non nocere – antes de mais nada, não provocar danos. Se tratamos de evitar a meningite, por exemplo, uma doença para a qual não há outras estratégias de prevenção, podemos correr certos riscos de efeitos colaterais. Mas é preciso refletir se para uma vacina que previne apenas 70% dos casos de uma doença para a qual já existe uma estratégia eficaz de prevenção – o exame de papanicolau – e que continuará sendo necessário – vale a pena correr estes riscos e gastar uma fortuna dos cofres públicos ou do bolso das famílias.

Quando estava começando a escrever sobre a vacina, li uma reportagem de Claudia Collucci, da Folha de São Paulo, que expressava muito bem o que penso sobre o tema. Reproduzo aqui um resumo do artigo, e em seguida acrescento algumas questões que creio serem muito importantes para compreendermos como funciona a relação entre indústria, medicina e governo, e desta forma podermos nos situar mais criticamente em relação a medicamentos e vacinas.

“No último congresso de prevenção quaternária, em novembro último, o médico de família e comunidade Rodrigo Lima fez uma apresentação sobre os senões da vacina contra o HPV. …A seguir, trechos de um texto que Rodrigo Lima escreveu…:

“Quando a gente pensa na possibilidade de tomar uma vacina para evitar uma doença, eu considero que devemos fazer algumas perguntas:

1) Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção da doença? O que a vacina traz de novo?

2) A vacina realmente funciona?

3) Ela é segura?

4) Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina?

Então, vou tentar organizar uma resposta para as questões:

1 – Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção do câncer de colo uterino? Temos sim. E quase todo mundo conhece: é o famoso papanicolau, ou citopatológico cérvico-uterino (popularmente conhecido como “preventivo de câncer de colo”). É muito raro uma mulher apresentar câncer se realizar o papanicolau na periodicidade recomendada (anualmente, e após dois exames normais com intervalo de um ano, o exame passa a ser recomendado a cada três anos). Sabem por que? Porque o câncer de colo de útero é uma doença de evolução muito lenta (normalmente em torno de dez anos), e o papanicolau permite que detectemos formas precursoras do câncer (ou seja, alterações na células que ainda não são cânceres).O papanicolau está recomendado para as mulheres de 25 a 64 anos, e deve SER REALIZADO INCLUSIVE EM MULHERES QUE RECEBEM A VACINA (meu grifo), pois ela não protege contra todos os tipos de HPV. Então, se temos um exame confiável, barato e disponível para todas as mulheres do país, o que nos faria mudar de estratégia, partindo para usar uma vacina que NÃO EXCLUI a necessidade de realizar o mesmo exame ao longo da vida? O que esta vacina traz de novo?

2 – A vacina realmente funciona? Depende. Para que? Vamos lá. O HPV é um vírus transmitido através do contato sexual. Por isso, alguns pesquisadores tiveram uma ideia: se conseguíssemos evitar a infecção pelo HPV não teríamos mais câncer de colo uterino. Faz sentido, certo? Mas essa hipótese tem alguns probleminhas. O primeiro problema desta hipótese está em como evitar a infecção. A transmissão do HPV é sexual, e basta o contato íntimo mesmo sem penetração para que a passagem do vírus aconteça…. Considerando que o vírus vai acabar circulando mesmo por aí, a solução mais óbvia seria vacinar as pessoas contra ele. O problema é que o HPV possui mais de 100 subtipos, e as vacinas ainda não conseguem cobrir todos eles, embora cubram os principais. Isso significa que mesmo que a vacina proteja alguém contra os subtipos que ela cobre, ela ainda permite que outros subtipos provoquem o câncer. Ou seja, ela não dá 100% de certeza de que as mulheres não terão câncer de colo uterino. A propaganda não explica isso, né? Mas é por este motivo que a bula da vacina avisa que a vacinação não exclui a necessidade de que a mulher continue realizando o papanicolau. E tem mais: nem toda infecção pelo HPV provoca câncer. Na verdade, a minoria delas faz isso. Então mais importante do que se preocupar com a infecção, parece mais importante acompanharmos se a infecção evolui para lesões perigosas ou não, né? Ou seja: dá-lhe papanicolau nessa disputa, ganhando de lavada da vacina. Outra coisa: a eficácia da vacina foi verificada apenas em meninas sem vida sexual. E o HPV é tão frequente na população que podemos dizer que se alguém já iniciou sua vida sexual, a chance de ter sido contaminado pelo vírus é de quase 100%. Ou seja, se a pessoa não é mais virgem, tomar a vacina não vai fazer nenhum efeito, porque a resposta que ela provoca no organismo não elimina os vírus que já estejam lá, apenas evitaria o contágio (OBS: a indústria já propõe a vacina para mulheres sexualmente ativas). …Nem vou discutir os efeitos da vacina na mortalidade, porque nem deu tempo ainda de estudarem isso direito. O câncer de colo uterino é de evolução muito lenta, e acaba só sendo perigoso para mulheres que não fazem o papanicolau na periodicidade recomendada.

3 – Ela é segura? Há alguma controvérsia. Apontando a segurança da vacina nós temos os estudos feitos pelos fabricantes e as recomendações do CDC (órgão do governo dos EUA). No entanto temos alguns casos de doenças mais graves, ao ponto de existirem processos correndo na França movidos por vítimas da vacina, e casos semelhantes levaram o governo do Japão a não mais recomendar a vacina. Doenças como síndrome deGuillain-Barré, falência ovariana, uveítes, além de sintomas como convulsões e desmaios têm sido associados à vacina, mas esta relação ainda não foi demonstrada em grandes estudos. Então vamos supor que isso aconteça em uma menina a cada 30 mil que sejam vacinadas (a proporção é baseada nas notificações de efeitos adversos do CDC, chamada de VAERS, e está disponível na internet). Será que compensa o risco, mesmo que seja baixo, de ter uma doença grave, se a vacinação não é melhor do que a estratégia que temos hoje para controlar o câncer de colo uterino (o papanicolau)?

4 – Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina? Pra mim não compensa. Só de imaginar uma filha minha com paralisias causadas por uma vacina dessas eu descarto a ideia rapidinho. Pretendo promover uma educação sexual boa para minhas filhas, para que saibam que precisam se proteger usando preservativo (até porque outros problemas como gravidez indesejada, HIV, hepatite B, entre outros, estão batendo na porta o tempo todo). E acima de tudo, demonstrar sempre a importância de fazer o papanicolau na periodicidade recomendada. Se conseguir, duvido que elas sofram deste mal. E sem essa vacina cara e suspeita. Minhas pacientes e suas famílias receberão a mesma recomendação.”

Pois é. A discussão não é simples, e a decisão de vacinar ou não é complicada. Pode-se argumentar que num país de dimensões gigantescas, com a desigualdade social e a dificuldade de acesso a serviços de saúde que temos, a possibilidade de termos a maioria das mulheres realizando seu preventivo é pequena. Mas em vez de gastar 350 milhões de reais por ano com a vacina, o Ministério talvez pudesse usar estes recursos para melhorar os serviços de saúde da mulher. A vacina contra o HPV é a mais cara da história. O lucro da Merck com ela em 2012 foi de 1,6 bilhões de dólares. Num cálculo rápido, se nosso programa vai custar 360 milhões (cerca de 150 milhões de dólares), 10% do lucro da Merck virá do nosso bolso – nossos impostos.

Existe ainda a possibilidade de que, iludidas com a proteção fornecida pela vacina, muitas mulheres deixem de fazer o preventivo com regularidade – o que elevaria mais ainda a incidência de câncer, em vez de diminuí-la.

Uma reportagemdo New York Times de 2008, dois anos após o lançamento da vacina, contava algumas historias interessantes.

A publicidade em torno das vacinas foi maciça, e recebeu prêmios de “melhor campanha de marketing de produto farmacêutico” (ah, bom…). Em anúncios no cinema, internet e TV, um elenco multi-étnico de jovens profissionais moderninhos instava meninas para se tornar “uma a menos na estatística” do câncer de colo. Os fabricantes também ofereceram grandes somas de dinheiro para grupos de mulheres, organizações médicas, lobistas e organizações políticas, muitas vezes de modo oculto.

Centenas de médicos foram treinados e pagos para dar palestras sobre a vacina (Gardasil) – a 4.500 dólares cada uma – alguns tendo obtido centenas de milhares de dólares. Os políticos foram pressionados e convidados para recepções instando-os a legislar contra um “assassino global”. E ex- funcionários de governo foram recrutados para fazer lobby a seus antigos colegas. Gregory A. Poland, especialista em vacinas da Mayo Clinic, era um membro no painel do CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) que recomendou o Gardasil em 2006, recebeu ao menos 27.420 dólares em honorários de consultoria da Merck entre 1999 e 2007.

O primeiro estado americano a aprovar uma lei exigindo a vacina para a entrada das meninas na escola foi a Virginia. Interessante: a Merck tem interesses econômicos importantes por lá – em 2006 anunciou um investimento de 57 milhões de dólares numa fabrica para produzir o Gardasil. Dois meses mais tarde, o governador Tim Kaine assinou a legislação que tornava obrigatória a vacina. Quatro meses depois, a Merck se comprometeu a investir mais $193 milhões na fábrica. Fatos semelhantes aconteceram no Texas. Os próprios participantes do painel de experts do CDC que recomendou a vacina concordam que é absurdo torná-la obrigatória. “Você realmente vai dizer a uma mãe que sua filha não pode cursar a escola porque não tomou esta vacina?“.

O presidente do comitê do CDC, Dr. Jon Abramson, afirmou que “houve uma pressão incrível da indústria e da políticos”. Abby Lippman, professora da Universidade McGill, em Montreal e diretor da “Rede de Saúde da Mulher Canadense”, disse que a estratégia era “fazer as pessoas acharem que eram loucas, péssimas mães, se não vacinassem seus filhos”. Estranhamente, a vacina Gardasil recebeu aprovação da FDA em seis meses. A maioria das vacinas leva três anos para obter esse tipo de autorização. Este período é justamente usado para detectar efeitos colaterais de médio prazo e aferir a eficácia da vacina.

Já na época, a reportagem expressava preocupações sobre efeitos colaterais que podem surgir a longo prazo, e com a duração da imunidade. As vacinas foram estudadas em ensaios clínicos em períodos de cinco a seis anos e meio, e ainda não está claro quanto tempo a proteção vai durar. E questionava o alarmismo repentino nos países desenvolvidos sobre o câncer do colo do útero. Nestes países, o câncer cervical é classificado como condição rara, porque é quase sempre evitável através de exames de Papanicolaou regulares. Por outro lado, é uma das principais causas de morte no mundo em desenvolvimento, particularmente na África, onde as vacinas não chegam devido a seu preço altíssimo. Então, será que Merck e a GSK (fabricante de outra vacina contra HPV, a Cervarix) não poderiam usar parte de seus lucros gigantescos para vacinar as mulheres na África gratuitamente ou a preço de custo?

Enquanto isso, os proponentes da vacinas caminharam para a próxima fronteira: as mulheres mais velhas (que não se beneficiariam da vacina porque a grande maioria já entrou em contato com o HPV) e meninos. Já há recomendações para uso em ambos os grupos, inclusive no Brasil. O argumento é que muitas mulheres ainda não tiveram contato com o sorotipo das vacinas. Para o Ministério da Saúde, “não há indicação para que mulheres adultas sejam vacinadas contra o HPV. Não há evidência de que mulheres com vida sexual ativa tenham qualquer benefício com a imunização.” Clínicas de vacinação tentam vender a vacina para meninos de 9 anos. As justificativas me parecem absurdas. Como disse um especialista em câncer cervical britânico, com o humor característico: “oh, darling…. se recomendarmos a vacina aos rapazes, toda a pretensão de valor científico e análise de custo será jogada pela janela.”

Como diz Cláudia Colucci na Folha, “só o tempo vai dizer se a imunização terá um grande impacto em termos de redução de casos de câncer e de mortes (isso nenhum estudo ainda demonstrou) ou ficará na história da medicina como mais uma jogada de marketing da indústria farmacêutica e avalizada pelas sociedades médicas”.

Em suma: a vacina é questionável.

Conclusão, não protege completamente; pode ser causa de efeitos colaterais graves, ainda que raros; é extremamente cara; e não exclui a necessidade do exame preventivo, uma estratégia de prevenção eficaz e inócua. E demonstra de forma muito eloquente as relações entre indústria farmacêutica, medicina, governos e sociedade.

Leia sobre o assunto, converse com seu médico e tome uma decisão baseada em fatos e no seu discernimento.

João Daniel foi levado pela mãe para tomar três vacinas num posto de saúde, em Triunfo, no Rio Grande do Sul. Porém, o bebê passou a ter febre e foi levado para o hospital, onde morreu. 

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